Председателю
аттестационной комиссии
О.В. Немакиной
от
____________________________ 
Работающего по специальности:
____________________________
в должности:
____________________________
____________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу Вас присвоить мне __________квалификационную
(указать)
категорию по специальности __________________________
(указать)
Стаж работы по данной специальности   ___ лет.
Квалификационная категория ____________________
(указать, если имеется)
по специальности ______________________
Присвоена в ____ году.

На получение и обработку персональных данных для оценки квалификации согласен (согласна).

"__"                 202  г. 				_________________
								(подпись)

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
__________________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Сведения об образовании  _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности 
с __________ по __________ _______________________________________
                                     (должность, наименование организации, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы 
и печать отдела кадров организации, 
работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ___ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории _________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _______ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация ________________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям) _______________________________________ 
__________________________________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях __________________________________________________________________
11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах ____________________________________________

13. Знание иностранного языка _______________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон _______________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией __________________________________________
__________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): _________________________________

17. Характеристика на специалиста: __________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Главный врач                                                                                 Е.Н. Агафонова
МП

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _______________ квалификационную(-ой)
                                                             (высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности (должности) __________________________
                                                                                (наименование специальности (должности))

«__» _____________ 20__ г. № _______ 

Ответственный секретарь
Экспертной группы		                  подпись                  	И.О. Фамилия»

СОГЛАСОВАНО
Главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой перинатальный центр»
_____________Е.Н. Агафонова_______
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"_____" _________________ 20____ г.

ОТЧЕТ
о профессиональной деятельности
за 20___ - 20____ годы
_________________________________________________________________
(ФИО, указывается должность в соответствии с записью в трудовой книжке)
__________________________________________________________________-
 (полное название структурного подразделения и медицинской организации в
соответствии с зарегистрированным Уставом)

год подготовки отчета